Dr.Kris 楷昊醫師

高血壓複習的第二部分，

接著就要介紹高血壓的相關用藥，

主要分成ABCD四大類及其他藥物。

第一大類(A)：ACEi/ARB

1. ACEi, Angiotensin converting enzyme inhibitor

• 藥物：-pril結尾
  Captopril (Capoten) ，短效→TID給，作用快。
  Enalapril (Synbot)
  Fosinopril (Fonosil)
  Lisinopril (Zestril)
• 作用機轉：ACEi抑制在肺部的ACE，阻止Angiotensin II無法被活化、Bradykinin無法被代謝。
• Angiotensin II無法被活化：Aldosterone減少→留鈉排鉀減少→身體水被減少、高血鉀。
• Bradykinin無法被代謝：造成咳嗽，ACEi的副作用

2. ARB, Angiotensin II Receptor Blockers

• 藥物：-sartan結尾
  Losartan (Cozaar)
  Valsartan (Diovan)
  Candesartan (Blopress)
  Irbesartan (Aprovel)
  Telmisartan (Micardis)
  Olmesartan (Olmetec)：效果最強

• 作用機轉：Angiotensin II Receptor Blockers作用在Receptor，一樣造成Aldosterone減少。

3. 優點：ACEi對於腎臟、心血管有更多保護效果。

• 腎病變保護效果：ACEi/ARB減少出球小動脈的抗力(Efferent arteriolar resistance)，使腎絲球過濾率減少，雖然會使腎功能變差，但因減少蛋白質濾出到腎小管而傷害腎小管。
  對糖尿病或非糖尿病腎病變皆有幫助。
• 對心血管保固效果：
  減少心臟的preload、afterload，減緩心臟衰竭，改善心衰竭症狀。
  減緩心肌梗塞後(Post-MI)心臟的remodeling(心室擴張)，進而保存左心室功能。
• 對於有高血壓及心臟衰竭的患者，ACEi/ARB、β blocker，皆可改善存活率。心臟衰竭唯二能使用的ARB：Valsartan、Candesartan。
• ARB目前用於對ACEi有副作用的患者

4. 缺點：

• 20%的ACEi會導致乾咳，腎功能不佳者可能導致高血鉀。
• ARB罕見副作用會造成血管性水腫(angioedema)、過敏、皮膚紅疹。
• 致畸胎(Teratogenic effect)，懷孕者禁用
• 腎動脈狹窄者(renal artery stenosis)禁用

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第二大類(B)：β-blocker (-lol結尾)

• 作用機轉：分為心臟選擇性(selective β1 blocker)、無選擇性(β1+β2 blocker)
• 阻斷β1：降低心輸出量及心跳、減少renin分泌使baroreceptor接受較低的血壓、促進血管放鬆的prostaglandins、減少血液容積、作用在中樞神經等多種生理反應使血壓下降。
• 阻斷β2：可能導致氣喘惡化、對低血糖反應消失；而低劑量的β1 blocker可安全地使用於輕微慢性阻塞性肺病(COPD)、糖尿病、周邊血管疾病患者。

	ISA (-)	ISA (+)
β1 blocker	Atenolol (Tenormin)、Bisoprolol、Metoprolol	Acebutolol
Non-selective β-blocker	Propranolol (Inderal)、Nadolol、Timolol	Pindolol
α1 blocker + Non-selective β-blocker	Carvedilol (Dilatrend)、Labetalol (Trandate)	–

• ISA (+)：Intrinsic sympathetic activity，較不會造成心跳變慢
• ISA (-)：真正能降低死亡率，減少猝死、降低反覆心肌梗塞發生機率。
• 實證醫學證實唯三對心臟衰竭有幫助的β-blocker：Carvedilol、Bisoprolol、Metoprolol
• selective β1-blocker：較無氣喘惡化等副作用
• Propranolol（Inderal）多種用途：
  1.控制心律（Rate control）
  2.甲狀腺亢進的治療（Hyperthyroidism）
  3.降低門脈高壓（Portal hypertension）

• 優點：
  • 降低心跳與心臟負擔，可用於合併有心絞痛、冠心病的病患
• 缺點：
  • 越來越多證據顯示β-blocker降血壓效果較差
  • β-blocker較ACEi、CCB不能預防中風發生。
    (預防中風：CCB > ACEi > β-blocker)
  • 針對老年人的isolated systolic HTN效果也較差
  • 和Thiazide並用有導致糖尿病的風險
  • β2 blockage effect可能會造成手腳冰冷、跛行(claudication)
  • 心衰竭急性惡化時禁用β-blocker
  • 禁忌：氣喘、心臟傳導異常、憂鬱症患者

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第三大類(C)：CCB, calcium channel blocker

• DHP類, dihydropyridine(-dipine結尾)：
  對「血管」的選擇性較強，且動脈>靜脈，所以通常用於降血壓。
  (DHP > Diltiazem > Verapamil)

• Non-DHP類, benzothiazepine(Diltiazem)及diphenylalkylamine(Verapamil)：
  對「心臟」的選擇性較強，所以通常用於心室上心搏過速、抑制心律。
  (Verapamil > Diltiazem > DHP)

• CCB類藥物皆由肝臟代謝，肝硬化病患需適當延長給藥時間。
• 優點：
  • 較ACEi、β-blocker有更多預防中風的效果
    (預防中風：CCB > ACEi > β-blocker)
  • 對於老年人isolated systolic HTN效果佳
    (因老年人較常見血管硬化，需vasodilator)
• 缺點：
  • 舒張動脈較靜脈多，所以會導致腳踝水腫(ankle edema)、臉部潮紅
  • 心臟衰竭者不能使用(尤其是non-DHP類)

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第四大類(D)：Diuretics

• Thiazide：可抑制遠曲小管的Na-Cl幫浦，增加Na的輸出
  • 降低血中Na、K、Mg→避免用於低血鉀、低血鈉病患
  • 增加血中尿酸、Ca、類固醇→避免用於痛風、高膽固醇病患
  • 高劑量時會增加胰島素抗性(insulin resistance)→避免用於糖尿病患者
• Furosemide(Lasix)：抑制亨利氏管Na-K-2Cl幫浦，利尿效果更強
  • 在病患Cr > 2.5、鬱血性心衰竭(CHF)、水腫才會使用
  • Furosemide會降血鈣，但也需避免用於低血鉀、痛風、高尿酸血症的患者

	Furosemide（Lasix）		Thiazide（HCTZ、Behyd）
作用機轉	抑制亨利氏管上升支的Na+-K+-2Cl-通道		抑制遠曲小管的Na+-Cl-通道
對離子的影響	低血鉀、低血鎂、低血鈣 （高尿鈣、尿路結石）		低血鉀、低血鎂、高血鈣
其他影響	高尿酸血症、痛風		高尿酸血症、痛風、高膽固醇血症
相當於	Bartter’s syndrome		Gitelman’s syndrome
臨床用途	心衰竭、水腫、喘、控制腹水		高血壓、腎性尿崩症

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其他類：

【Vasodilator】 藥物：

1）Hydralazine（Apresoline）（動脈）
作用機轉：釋放NO，使血管平滑肌放鬆
可當作病人無法tolerate ACEi/ARB時的替代藥物
副作用：Lupus syndrome（每天使用超過200mg時較容易發生）

2）Minoxidil（Laniten）（動脈）
最強的降血壓藥﹗治療重度或對其他藥物無效的高血壓
作用機轉：打開鉀離子通道，使血管平滑肌舒張
臨床上有兩種劑型：口服治高血壓、外用治禿頭
副作用：腳腫、長毛

3）Nitroprusside（動脈+靜脈）
作用機轉：釋放NO，使血管平滑肌放鬆
根據藥效時間可分三種：

1. NTG（速效，STAT）
2. Isosorbide dinitrate (Isodil)（短效，TID~QID）
3. Isosorbide-5-mononitrate (Imdur)（長效，QD或HS）

副作用：Cyanide中毒。

4）Fenoldopam（動脈）
作用機轉：直接作用在D1 receptor（D1 agonist）à vasodilatation

【α1-Blocker】 藥物：

1）Terazosin

2）Doxazosin

3）Prazosin

4）Tamsulosin（è主要用於治療BPH，降壓效果小）

• 作用機轉：直接作用在血管（動脈、靜脈），降低血管阻力
• 副作用：Postural hypotension、Vasovagal syncope
  （老人家倒下的Risk factor之一，特別是第一次使用時（First dose phenomenon））

【α2-Agonist】 藥物：

1）Clonidine（Catapres）

作用機轉：刺激腦幹Vasopressor Center α2 receptor，抑制NE釋放，進而降低周邊血管阻力
副作用：效果強，若突然停藥會有戒斷症狀（Rebound hypertension）
憂鬱症患者禁用（憂鬱症 = NE↓or 5-HT↓）

2）Methyldopa（Aldomet）

作用機轉：Methyldopa本身為prodrug，會被代謝成α-methylnorepinephrine，同樣刺激腦幹 Vasopressor Center α2 receptor，抑制NE釋放，進而降低周邊血管阻力
孕婦高血壓首選
戒斷症狀不明顯
憂鬱症患者禁用（憂鬱症 = NE↓or 5-HT↓）

【Neuron Blocker】 藥物：

1）Reserpine
作用機轉：作用在神經末梢，抑制NE被吸收進入分泌小泡，進而抑制NE的分泌
憂鬱症患者禁用（憂鬱症 = NE↓or 5-HT↓）

2）Guanethidine
作用機轉：同上
憂鬱症患者禁用（憂鬱症 = NE↓or 5-HT↓）

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參考資料：

1. 林口長庚貝克學長教學檔(高血壓)
2. First choice 醫學(三) 心臟內科

Chris 2015.08.29