高血壓應該是醫學生涯最容易遇到的疾病了，
篇幅比較長所以分兩篇介紹，
這篇主要針對高血壓的診斷與評估做介紹。
高血壓(Hypertension)
定義：依病人風險度分為兩種
- 凡是年齡大於18歲，未服用降壓劑的正常人，連續兩次收縮壓≧140mmHg或舒張壓≧90mmHg，定義為高血壓，需以藥物控制。
- 若連續兩次收縮壓120~139Hg或舒張壓80~89mmHg，定義為高血壓前期(Pre-HTN)，須調整生活型態以避免進展到高血壓；針對高危險族群如：合併糖尿病、腎臟病、心臟病、腦中風或蛋白尿的病患須開始用藥治療。
| 定義 | SBP (mmHg) | DBP (mmHg) |
| Normal SBP | <120 | <80 |
| Pre-HTN | 120~140 | 80~90 |
| Stage 1 HTN | 140~160 | 90~100 |
| Stage 2 HTN | >160 | >100 |
| Isolated systolic HTN | >140 | <90 |
病因
- 原發性高血壓(Essential HTN)，常在25~55歲被診斷，有家族史
- 50~60歲以前高血壓：大多是收縮壓、舒張壓一起升高，是因為resistance arterioles的血管收縮(vasoconstriction)所導致。
- 60歲以後的高血壓：大多是收縮壓升高、舒張壓下降，稱為孤立性收縮性高血壓(isolated systolic HTN)；因年紀大，大動脈(Aorta)血管的彈力蛋白(elastin)被膠原和纖維組織取代，導致血管彈力變差(Decreased distensibility)，脈壓(Pulse pressure)會增加。
- 心臟收縮時，血管無法展現彈力而擴張，導致收縮壓升高。
- 心臟舒張時，血管無法展現彈力將血液往前推，導致舒張壓下降。
- 50歲以前，舒張壓升高與冠狀動脈疾病較相關；但60歲以後，雖然舒張壓並無上升，但收縮壓、脈壓升高卻是這類病患的主要危險因子，甚至舒張壓越低，冠狀動脈疾病危險越高。
- 次發性高血壓，小於30歲或大於60歲被診斷，突發性或難以控制的高血壓需考慮。
- 腎臟(4%)
- 腎動脈狹窄
- 腎動脈狹窄造成RAA system被啟動(Renin-Angiotensin-Aldosteron system)
- 老年人：粥狀動脈硬化(Atherosclerosis)
- 年輕女性：Fibromuscular dysplasia造成腎動脈中層纖維化(medial fibroplasias)
- 主動脈剝離至腎動脈也會造成腎動脈狹窄
- 臨床表現：腹部聽診聽到亂流(Bruit)、服用ACEi/ARB後造成急性腎衰竭。
- 檢查：Doppler超音波、MRA等
- 腎實質疾病
- 糖尿病腎病變(DM nephropathy)、腎水腫(Renal cysts)、腎腫瘤(Renal tumor)
- 腎動脈狹窄
- 內分泌(0.5%)
- Primary hyperaldosteronism(Conn’s syndrome)：低血鉀、代謝性鹼中毒等症狀
- Cushing syndrome
- Pheochromocytoma：心悸、陣發性高血壓等症狀
- Grave’s disease：甲狀腺亢進
- 主動脈窄縮(Coarctation of the aorta, 0.2%)
- 患者上肢發育明顯優於下肢。因為常發生在左鎖骨下動脈後的降主動脈，上肢收縮壓較下肢高，發育也較好。
- 造成腎臟低灌流導致renin釋出，接著volume expansion間接造成高血壓以維持腎臟灌流。
- 神經疾病：腦壓過高、呼吸停止症候群。
- 藥物：避孕藥、消炎止痛藥、類固醇、紅血球生成素等。
評估
- 病史
- 高血壓多久、治療效果及副作用、家族史、飲食習慣、抽菸、糖尿病等。
- 是否有可能為次發性高血壓：腎臟病史、外觀改變(Cushingoid features)、肌肉無力(低血鉀)、心悸手抖(Pheochromocytoma)
- 是否有目標器官受損(target-organ damage)：
- 腦：暫時性腦缺氧(TIA)或中風(Stroke)
- 心：心絞痛或心肌梗塞
- 腎：蛋白尿
- 周：周邊血管疾病
- 眼：高血壓眼網膜病變
- 理學檢查
- 初次診斷高血壓建議量測雙臂的躺坐站血壓。
- 心音聽到較大聲的S2(高血壓導致動脈瓣關閉變大聲)、S4 gallop(心房對抗肥厚、順應性較差的心室產生的聲音)
- 評估次發性高血壓：甲狀腺腫大、腹部Bruit、腹部摸到腎臟腫大(PKD, polycystic kidney disease)
- 評估高血壓嚴重程度及併發症：是否有心衰竭徵象或神經學異常。會診眼科檢查是否有高血壓眼病變。
- 抽血檢驗
- 腎臟：BUN、Cr、尿液分析、尿蛋白排泄量
- 內分泌：Na、K、Ca、TSH
- 代謝：空腹血糖、total cholesterol、HDL、LDL、TG
- 其他：EKG
參考資料：
- 林口長庚貝克教學檔
- First choice 醫學(三)心臟內科
Chris 2015.08.29
Dr.Kris 楷昊醫師 
發表留言